慢特病门诊有这些保障啦!贵州省医保局下发进一步规范制度的通知
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慢特病门诊有这些保障啦!贵州省医保局下发进一步规范制度的通知

省医保局关于进一步规范慢特病门诊保障制度的通知

各市(自治州)医疗保障局,省医保事务中心:

为完善我省基本医疗保险慢特病门诊保障制度,巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略,根据《中共贵州省委  贵州省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(黔党发〔2020〕26号)精神,现就进一步规范我省慢特病门诊保障制度有关事项通知如下:

一、统一制度类别

建立健全全省统一的慢特病门诊保障制度,将长期或终身需在门诊治疗的常见病、多发病、重大疾病纳入我省慢特病门诊保障范围。

(一)慢性病门诊保障制度

将多发、常见的慢性病纳入慢性病门诊保障制度,并根据病种不同特点,分批分次确定相应的办理标准和待遇政策。符合条件的参保人员在门诊发生的慢性病医疗费用,由统筹基金按规定予以支付。

(二)特殊疾病门诊保障制度

逐步将现行门诊特殊疾病政策、规定病种政策和城乡居民基本医疗保险25种重大疾病门诊政策,统一规范为特殊疾病门诊保障制度,并根据病种不同特点,分批分次确定相应的办理标准和待遇政策。符合条件的参保人员在门诊发生的特殊疾病医疗费用,由统筹基金按规定予以支付。

二、支付范围

(一)纳入慢特病门诊保障范围的药品,按照国家及省药品目录的有关规定执行。

(二)慢特病患者在定点医药机构门诊发生,且与办理病种相关的检查、治疗和医用耗材等费用,按医保基金支付规定纳入支付。

三、待遇水平

(一)逐步推进职工医保和城乡居民医保执行统一的门诊慢特病病种范围和办理标准。

(二)按照待遇和缴费相关联的原则,职工医保和城乡居民医保慢特病门诊待遇实行分类保障。

(三)慢特病门诊保障最高支付限额计入统筹地区统筹基金年度最高支付限额。

(四)合理确定门诊慢性病起付标准、支付比例和基金支付限额。门诊慢性病起付线不参与住院起付线累计,年度起付标准确定为150元,患多种慢性病的只支付一次。参保人员办理多种慢性病的,基金支付限额可以叠加,但叠加后的年度最高支付限额为职工医保不得超过17000元,城乡居民医保不得超过10000元。

(五)合理确定门诊特殊疾病支付比例和基金支付限额,不设起付线。参保人员办理多种门诊特殊疾病的,基金支付限额可以叠加,叠加后的基金支付限额不得超过统筹地统筹基金年度最高支付限额。对于执行具体设定限额的病种,叠加后的基金支付限额不得超过实际合并计算限额。

四、经办服务

(一)按照“放管服”改革要求,鼓励有条件的统筹地区将慢特病门诊办理工作延伸到二级及以上的定点医疗机构,简化办理手续和流程,为参保人员提供便捷服务。具体定点医疗机构名单由统筹地区结合本地实际确定。

(二)完善异地就医结算平台,积极创造条件,分类别、分步骤,有序将具备条件的慢特病门诊保障纳入省内异地就医直接结算范围。

(三)按照分级诊疗有关要求,鼓励和支持参保患者到基层医疗机构就诊。

五、政策衔接

(一)按照逐步调整、适时推进的原则,先行将1型糖尿病等19种慢性病(具体病种和待遇标准详见附件)和骨髓增生异常综合征等12种特殊疾病(具体病种和待遇标准详见附件)纳入全省统一保障范围,各统筹地区要按本通知规定的病种名称、办理标准和待遇政策执行。城乡居民基本医疗保险25种重大疾病门诊覆盖病种和各统筹地区现行慢特病门诊保障制度覆盖病种,未在本通知范围内的,可继续执行现行政策,并逐步推进在全省范围内实现规范统一。

(二)各统筹地区要注重新老政策中待遇享受办理标准的衔接,对于在本通知实施前已经办理慢特病手续的,不再另行办理;对于本通知实施后新申请的人员,按本通知规定的办理标准予以办理。

(三)在本通知实施前,对患本通知规定的病种且已启动按疗程或周期治疗享受待遇的患者,可按相应待遇继续治疗至疗程或周期结束。

(四)参保人员使用与慢特病病种相对应的特殊药品,管理方式按特殊药品制度执行,待遇标准按本通知规定的慢特病病种待遇标准执行。

(五)本通知于2021年9月1日开始实施。在本通知下发前,各统筹地区已有本通知规定的慢特病病种保障待遇的,在2021年9月1日至12月31日期间,参保人员待遇标准就高执行。2022年1月1日起,严格按本通知规定的待遇标准执行。

六、基金监管

各统筹地区要加强医保基金监督管理,建立慢特病门诊基金动态监控机制,做好慢特病门诊的基金分析与报告;要畅通投诉举报渠道,用好投诉举报奖励制度,保持打击欺诈骗取医保基金的高压态势,对违反法律、法规有关规定和医保政策,利用慢特病门诊保障制度骗取、套取医保基金的行为,要依法依规严厉查处,涉及犯罪的坚决移交司法部门;要完善医疗保险智能审核监控机制和医保医师管理制度,对定点医药机构医药服务行为开展监管,依法依规在行业内开展医药费用信息强制披露,提高监管质量,切实维护基金安全。

七、工作要求

(一)加强组织领导。各统筹地区要高度重视,充分认识规范统一慢特病门诊保障制度的重要性,切实加强组织保障,把贯彻落实慢特病门诊保障制度作为深化医疗保障制度改革的重要举措,做好政策衔接,确保平稳过渡。严格决策权限,本通知下发后,各统筹地区不得再自行增加病种和变相增加病种,确需对本各统筹地区现行慢特病待遇进行调整的,须向省医保局请示。

(二)精心组织实施。各统筹地区要加大对医保部门经办人员、医疗机构医保经办人员和医务人员的培训力度,使经办人员、医务人员更好掌握和理解全省规范统一的慢特病门诊保障政策,推动政策更好落地实施。要强化服务意识,优化服务方式,确保参保群众按规定享受慢特病门诊待遇。要妥善处理政策执行过程中出现的问题,遇到重大问题及时向省医保局报告。省医保事务中心负责组织医保信息系统运维公司做好系统开发和系统维护,并指导全省各级经办机构推动本通知落地实施。

(三)强化宣传引导。各统筹地区要加强宣传引导和政策解释工作,政策出台后要通过新闻媒体、政府网络平台和微信公众号等广泛宣传和解读慢特病门诊保障新政策,对与原有政策和待遇标准有变化的,要加强对参保群众的政策解释,合理引导群众预期,防止过度承诺,为平稳推动工作营造良好社会氛围。

附件1:贵州省医疗保险门诊慢性病病种及待遇标准一览表.xls

附件2:贵州省医疗保险门诊慢性病按定额包干结算病种和待遇标准一览表.xls

附件3:贵州省医疗保险门诊特殊疾病病种及待遇标准一览表.xls

附件4:贵州省医疗保险慢特病门诊病种办理办理标准.doc

2021年6月23日

《关于进一步规范慢特病门诊保障制度的通知》政策解读

为了完善医疗保障制度,进一步保障好参保人员的门诊待遇,夯实推进基本医疗保险省级统筹的基础,2021年6月29日,省医保局印发了《关于进一步规范慢特病门诊保障制度的通知》(黔医保发〔2021〕49号,以下简称通知)。

一、制定《通知》的背景

近年来,我省各统筹地区积极探索,陆续建立慢特病门诊保障政策,对保障参保人员待遇发挥了重要作用。但随着医保改革深入推进,还有一些问题需要逐步解决。一是病种范围不统一。各统筹地区门诊慢特病病种名称、数量、内涵各不相同。二是保障方式碎片化。部分统筹地区实行年度限额定额保障,部分统筹地区实行按病种限额定额保障,部分统筹地区通过按月发放特殊门诊费保障。三是待遇不均衡。统筹地区间同一病种待遇差距较大、职工医保和城乡居民医保两项制度之间待遇没有形成分类保障等。四是病种办理标准不同。各统筹地区均制定有对慢特病病种的办理标准,但差异较大,标准不统一。省医保局坚持问题导向,决定在全省层面推进建立健全统一的基本医疗保险慢特病门诊保障制度,并按照分批分次、逐步调整的原则,先行将31个病种纳入全省统一的慢特病保障范围,全省执行统一的病种名称、办理标准和待遇政策。

二、《通知》的主要内容

(一)统一制度类别

在各统筹地区现行慢特病门诊保障制度中,制度类别叫法不一,有慢性病门诊制度、重大疾病门诊制度、特殊疾病门诊制度、规定病种门诊制度等,为了推进全省范围的规范统一,将制度类别统一为慢性病门诊保障制度和特殊疾病门诊保障制度。慢性病主要涵盖常见病、多发病,如糖尿病(并心、脑、肾、周围神经病变及视网膜病变)、高血压(并心、脑、肾损害)等。特殊疾病主要涵盖重大疾病或治疗费用较高额的疾病,如血友病、器官移植等。

(二)统一待遇水平

职工和居民执行统一的病种范围,待遇上实行分类保障,总体来说,职工医保待遇水平高于居民医保。起付线的设定上,慢性病年度起付标准为150元/人/年,只支付一次。考虑到特殊疾病患者就医负担较重,免支付起付线。支付限额的设定上,按病种设定具体的支付限额,多数慢性病病种支付限额确定为8000元,特殊疾病支付限额最高可享受统筹地区住院支付限额。支付比例的设定上,按照各统筹地区同级住院待遇标准执行。

(三)统一办理标准

为推进慢特病门诊保障经办流程更加规范,结合临床需求和专家意见,确定了全省统一的慢特病待遇享受的办理标准。对患规定的31个病种的患者,无论在参保地就医,还是在省内其他地方就医,均可按照《通知》规定的办理标准,准备相应的印证材料,为患者带来便利的同时,更加体现了制度的公平性和效益性。

三、《通知》与各统筹地区现行政策的衔接

本《通知》涵盖了31个病种,对于各统筹地区现行慢特病门诊保障制度中的其他病种,可继续执行现行政策。各统筹地区已有《通知》规定的相关病种的,对已经办理慢特病手续的患者,不再另行办理。另外,在《通知》实施前,已经启动按疗程或周期进行治疗的患者,比如耐多药肺结核、1型糖尿病门诊药物治疗等患者,已经进入为期一年治疗方案的,可以继续治疗至疗程结束。对于《通知》实施后,新申办的患者,按照《通知》规定享受待遇。

四、《通知》的优势和创新点

《通知》围绕完善慢特病门诊保障制度,主要是从三方面进行调整优化:一是增加病种范围。本次政策调整以梳理全省政策为基础,着重增加了儿科、心内科、肿瘤、眼科、传染科等方面的病种,病种种类和结构更加符合我省患者需求。二是体现门诊导向。在办理标准方面通过降低准入门槛、医保关口前移等,注重向门诊治疗引导,以降低住院率从而优化统筹基金支出。三是优化待遇标准。结合临床治疗需要和基金承受能力,对慢特病病种确定了年度限额,总体提高了门诊待遇水平。四是规范制度建设。推动职工和居民执行统一的病种范围、病种名称、复审规定和办理标准,提升制度公平性。推动职工和居民待遇标准的分类保障,提升制度的合理性。推动全省经办规程的统一,提升制度规范性。


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